anemia defisiensi besi HIV kehamilan Tanzania

1. Gretchen Antelman, 
2. Gernard I. Msamanga^*, 
3. Donna Spiegelman,
4. Ernest J. N. Urassa^*, 
5. Raymond Narh, 
6. David J. Hunter, and
7. Wafaie W. Fawzi²

1. 
   

Anemia selama kehamilan merupakan faktor penting yang terkait dengan peningkatan risiko hasil kehamilan yang buruk ( Allen 1997) dan morbiditas dan mortalitas di negara berkembang ( Koblinsky 1995 , Schwartz dan Thurnau 1995) . Infeksi dengan human immunodeficiency virus ( HIV ) 3 selama kehamilan dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian ibu anemia terkait dalam mengembangkan pengaturan negara karena meningkatnya keparahan anemia atau efek gabungan dari anemia dan infeksi lainnya ( McDermott et al . 1996 ) . Anemia juga telah dikaitkan dengan perkembangan penyakit HIV ( Moore 1999 ) dan peningkatan risiko kelahiran prematur ( Murphy et al . 1986 , Scholl et al . 1992 ) . Kelahiran prematur merupakan faktor risiko penularan vertikal ( John dan Kreiss 1996 , Minkoff et al . 1995) .

Di Dar es Salaam , Tanzania , penelitian telah secara konsisten melaporkan prevalensi anemia [ hemoglobin ( Hb ) < 110 g / L ] dari ~ 60 % di antara perempuan membuat pengaturan untuk perawatan antenatal ( Massawe et al . 1996 , dan 1999a ) . Anemia tercatat sebagai penyebab langsung dari > 20 % kematian ibu dan penyebab penting untuk tambahan 18 % dari kematian ibu yang melahirkan di Muhimbili Medical Center , pengajaran terbesar dan rumah sakit rujukan di Dar es Salaam , Tanzania ( Justesen 1985) .

Penelitian terbaru di Afrika Timur telah melaporkan hubungan antara anemia dan infeksi HIV ( Steketee et al 1993 , Zucker et al 1994 . . ) , Namun data ini tidak dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahan penyakit , dengan demikian , tidak jelas apakah ada hubungan antara anemia dan infeksi HIV tanpa gejala . Kebanyakan penelitian dari negara-negara maju menunjukkan bahwa prevalensi anemia terkait HIV , karena reaksi autoimun , reaksi obat atau gangguan eritropoiesis , meningkat sebagai penyakit HIV berlanjut ( Doweiko 1993, Zon et al . 1987) . Dalam populasi dengan resiko tinggi terkena penyakit menular , terutama malaria , lingkaran setan infeksi , gangguan kekebalan dan anemia dapat menyebabkan hubungan yang lebih kuat antara infeksi HIV dan anemia pada tahap awal penyakit. Dengan demikian , epidemiologi anemia pada ibu terinfeksi HIV di negara berkembang kemungkinan akan sangat berbeda dari yang di negara yang lebih maju . Dalam pengaturan ini , anemia dapat dikaitkan dengan pengembangan Percepatan infeksi HIV . Sebuah tinjauan baru-baru ini literatur menunjukkan ada penelitian yang diterbitkan pada epidemiologi anemia dan infeksi HIV di kalangan ibu hamil . Tujuan dari makalah ini adalah untuk mengetahui prevalensi anemia pada ibu hamil yang terinfeksi HIV di trimester kedua mereka di Dar es Salaam , Tanzania , dan untuk mengidentifikasi faktor risiko yang terkait dengan anemia .

Bagian sebelumnya

Bagian berikutnya

BAHAN DAN METODE

Subyek dan metode lapangan .

Dari April 1995 sampai Juli 1997 , 1083 wanita hamil yang terinfeksi HIV yang terdaftar dalam acak yang sedang berlangsung , terkontrol , uji klinis double-blind yang dirancang untuk menguji pengaruh suplementasi vitamin penularan perinatal infeksi HIV dan perkembangan penyakit . Metode rinci dijelaskan di tempat lain ( Fawzi et al . 1999) . Secara singkat , ibu hamil yang HIV - positif direkrut pada salah satu dari empat rumah sakit kabupaten di Dar es Salaam . Setelah konseling post-test , menyetujui wanita yang < 27 minggu usia kehamilan (dari periode menstruasi terakhir ) diacak dan diikuti selama kehamilan, persalinan dan pada Medical Center Muhimbili di kota .

Pada kunjungan pendaftaran , spesimen dikumpulkan untuk menentukan Hb , jumlah T - limfosit ( CD4 , CD8 , CD3 subset ) , dan infeksi malaria falciparum Plasmodium , cacing usus ( cacing tambang , Trichuris trichiura , Strongyloides , Ascaris lumbricoides ) atau Schistosoma hematobium . Perempuan diwawancarai oleh terlatih ( perawat ) asisten peneliti untuk mendapatkan informasi tentang usia, riwayat kehamilan , status sosial ekonomi , morbiditas selama kehamilan dan dilaporkan sendiri geophagia ( pica ) perilaku , yang didefinisikan sebagai makan tanah liat selama kehamilan mereka .

Metode laboratorium .

Anemia didefinisikan sebagai Hb < 110 g / L dan anemia berat didefinisikan sebagai Hb < 85 g / L , sesuai dengan titik cut- off nasional untuk rujukan ke tingkat kabupaten di Tanzania ( 1999a Massawe et al . ) . Darah vena dikumpulkan ke Vacutainers EDTA untuk penyelidikan hematologi , film darah tebal dan tipis untuk parasitologi , dan jumlah T - limfosit . Sampel tinja dikumpulkan dari pasien yang diperintahkan untuk menyediakan bangku tanpa kontaminasi dengan air atau urine . Ditunjuk teknisi laboratorium senior dalam Departemen Hematologi dan Parasitologi dari Laboratorium Patologi Sentral Muhimbili Medical Center ditugaskan untuk memeriksa semua spesimen dari penelitian ini . Perlengkapan laboratorium dan reagen yang disediakan oleh studi ini bila diperlukan .

Selama bagian awal dari studi ini , hemoglobin diukur menggunakan CBC5 Coulter Counter ( Coulter Corporation, Miami , FL ) , namun karena kerusakan mesin , metode pengukuran hemoglobin diubah menjadi metode cyanmethaemoglobin menggunakan Colorimeter ( Corning , Corning , NY ) . Laju endap darah (LED ) ditentukan dengan menggunakan metode Westergren .

Untuk mendapatkan perkiraan proporsi perempuan dengan karakteristik sugestif kekurangan zat besi , kekurangan folat atau penyebab lain dari anemia , film darah tipis dengan noda Leishman yang siap untuk morfologi sel darah merah . Karakteristik sel ( yaitu , anisositosis , poikilocytosis , hypochromasia , hyperchromasia , mikrositosis , makrositosis , normokromik normositik dan ) diklasifikasikan ke dalam lima tingkat keparahan dikodekan sebagai " absen ", " + ", " + + ", " + + + " dan " + + + + . " Setiap tingkat sesuai dengan proporsi sel diamati dalam suatu field yang menunjukkan karakteristik tertentu, seperti hypochromasis , microsytosis dan makrositosis . Dengan demikian , tidak ada berarti tidak ada sel-sel dari karakteristik tertentu terlihat di lapangan ; + menunjukkan bahwa kurang dari seperempat dari sel-sel di lapangan abnormal ; + + menunjukkan bahwa seperempat sampai setengah abnormal ; + + + menunjukkan satu setengah sampai tiga perempat sel abnormal , dan + + + + menunjukkan bahwa lebih dari tiga perempat yang abnormal. Sebuah sistem klasifikasi berdasarkan morfologi sel darah merah digunakan untuk menggambarkan tingkat kekurangan zat besi yang disarankan pada populasi ini . Kekurangan zat besi didefinisikan secara luas sebagai tanda-tanda hypochromasia , tetapi kemudian dibagi lagi menjadi tiga tingkatan . Tingkat pertama adalah hanya wanita dengan berat ( " + + " atau lebih tinggi ) hypochromasia dan mikrositosis , tingkat kedua termasuk wanita dengan hypochromasia kurang parah dan mikrositosis , dan tingkat ketiga termasuk wanita dengan hypochromasia tapi tidak ada microcytosis . Wanita dengan sel normositik normokromik dan ( tanpa anisositosis atau hypochromisia ) digolongkan sebagai " normal" , wanita yang tersisa dengan beberapa karakteristik sel yang tidak normal diklasifikasikan ke dalam " lain " kelompok ( Dacie dan Lewis 1991 ) .

Infeksi P. falciparum parasit malaria diidentifikasi dan diukur menggunakan film darah baik tipis dan tebal dengan pewarnaan Giemsa untuk setiap pasien ( hampir semua infeksi malaria adalah P. falciparum ) . Tingkat kepadatan parasit per milimeter kubik ( mm3 ) diperkirakan dari menghitung jumlah parasit dalam 300 sel darah putih dan dengan asumsi jumlah leukosit 8000/mm3 darah ( Molineaux et al . 1988) .

Spesimen tinja pertama kali diperiksa secara makroskopik untuk karakteristik umum ( nanah , lendir , darah ) dan cacing . Kotoran itu kemudian disiapkan untuk pemeriksaan mikroskopis menggunakan saline basah mount untuk mendeteksi telur , larva trofozoit dan kista protozoa , diikuti oleh yodium basah mount untuk identifikasi kista . Teknik konsentrasi formalin - eter digunakan untuk identifikasi lebih lanjut dari telur , larva dan kista . Infeksi cacing diklasifikasikan sebagai ada atau tidak ada .

Absolute T - limfosit subset dari penghitungan CD4 + , CD8 + dan sel CD3 dilakukan dengan menggunakan sistem FACScount ( Becton - Dickinson , San Jose , CA ) oleh teknisi yang terlatih yang bekerja di Departemen Mikrobiologi dari Muhimbili University College of Health Sciences . Kadar serum retinol diukur dengan menggunakan HPLC ( Bieri et al . 1979) pada sampel plasma , yang disimpan dalam freezer -70 ° C sampai pengiriman ke Harvard University untuk analisis laboratorium .

Manajemen data dan analisis statistik .

Sebanyak 1.064 wanita memiliki dasar pengukuran hemoglobin lengkap dan dimasukkan dalam analisis ini . Data yang dirangkum dengan menggunakan tabel frekuensi dan tabulasi silang antara faktor risiko yang dipilih dan adanya anemia . Model regresi logistik univariat digunakan untuk memperkirakan odds disesuaikan rasio ( OR ) antara faktor risiko dan anemia dan untuk menentukan signifikansi statistik mereka. The Wilcoxon rank sum test digunakan untuk menguji hubungan antara variabel univariat terus menerus bunga dan anemia . Variabel dengan nilai P ≤ 0,20 diperkenalkan ke logistik multivariat dan model regresi linier ( SAS / STAT , Versi 6.12 , SAS Institute , Cary , NC ) untuk memperkirakan independen ATAU menggambarkan hubungan faktor risiko dengan anemia berat ( Hb < 85 g / L ) dan anemia ( Hb < 110 g / L ) . Metode pengukuran hemoglobin termasuk dalam semua model sebagai penyesuaian variabel dikotomis sama dengan metode 1 ( X1 = 1 ) atau metode 2 ( X1 = 0 ) . Membingungkan karena usia kehamilan dikendalikan oleh dimasukkan dalam semua model sebagai variabel kontinu ( hari sejak terakhir periode menstruasi normal) . Disesuaikan ATAU menggambarkan hubungan antara pengukuran antropometri [ indeks massa tubuh ( BMI ) , mid - atas lingkar lengan ( LILA ) dan berat ] dan anemia diperkirakan dalam model terpisah untuk menghindari masalah kolinearitas . Variabel yang disimpan dalam model regresi disesuaikan final jika mereka memiliki P - value ≤ 0,10 , atau jika mereka mempengaruhi perkiraan dari variabel lain dalam model . Nilai adalah sarana ± SD atau persentase .

Izin etis .

Data yang dikumpulkan untuk analisis ini dikumpulkan sebagai bagian dari percobaan yang lebih besar dari suplemen vitamin yang dilakukan di Dar es Salaam sebagai kolaborasi antara Muhimbili University College of Health Sciences ( MUCHS ) dan Harvard University School of Public Health . Protokol penelitian telah disetujui oleh Penelitian dan Publikasi Komite MUCHS , Komite Etik dari Program Penanggulangan AIDS Nasional Departemen Tanzania Kesehatan dan Dewan Kelembagaan Review dari Harvard School of Public Health .

Bagian sebelumnya

Bagian berikutnya

HASIL

Lebih dari 90 % dari peserta yang terdaftar sebelum 25 minggu kehamilan . Usia rata-rata peserta adalah 25 ± 5 . Sebagian besar ( 77 % ) dari perempuan telah menyelesaikan 5-8 y pendidikan dasar , tapi 8 % tidak sekolah formal . Sebagian besar ( 83 % ) dari perempuan dalam perkawinan monogami atau kumpul kebo dengan pasangan mereka , dan hampir tiga perempat ( 73 % ) tidak bekerja di luar rumah . Sekitar sepertiga ( 34 %) adalah primipara . Lebih dari 80 % dari kelompok studi diklasifikasikan pada tahap I dari infeksi HIV menurut kriteria WHO , 18 % dalam tahap II dan < 1 % berada di stadium III penyakit HIV . Karakteristik deskriptif dari sampel disajikan pada Tabel 1 .

Lihat tabel ini :

Dalam jendela ini Di jendela baru

TABEL 1

Deskripsi sampel penelitian , n = 1064

Hanya 5 % dari perempuan memiliki BMI < 19 kg/m2 , tetapi 20 % beratnya < 50 kg . Hampir 5 % dari sampel penelitian memiliki tingkat serum retinol < 0,35 umol / L , dan 30 % memiliki tingkat antara 0,35 dan 0,69 umol / L. Prevalensi geophagia dilaporkan selama kehamilan ini adalah 28 % . Sembilan belas persen dari peserta memiliki smear darah positif untuk infeksi P. falciparum , dan ~ 11 % memiliki parasit hitung > 1000/mm3 . Hampir 13 % dari subyek memiliki infeksi cacing tambang pada awal, meskipun prevalensi parasit lain adalah rendah ( A. lumbricoides 6 % ; S. stercoralis 2 % ; S. hematobium 5 % ) . Hanya 32 % memiliki jumlah CD4 + > 500/μL , dan hampir 12 % memiliki CD4 + count < 200/μL .

Karakteristik deskriptif indeks hematologi , jumlah T - limfosit , dan tingkat serum retinol pada awal untuk seluruh sampel dan dengan tingkat anemia didefinisikan oleh Hb disajikan pada Tabel 2 . Dengan menggunakan kriteria WHO , prevalensi keseluruhan anemia selama kehamilan , yang didefinisikan sebagai Hb < 110 g / L , adalah 83 % , dan 7 % dari wanita memiliki Hb < 70 g / L. Dua puluh delapan persen wanita memiliki Hb < 85 g / L. Tingkat Hb rata-rata perempuan dalam sampel adalah 94,2 g / L ( SD = 16,8 ) . Jumlah sel rata-rata CD4 + dan tingkat serum retinol secara signifikan berkorelasi dengan Hb [ korelasi Spearman ( rs ) = 0,10 , P = 0,002 dan rs = 0,20 , P = 0,0001 , masing-masing ] , tetapi jumlah sel CD8 + tidak berhubungan dengan hemoglobin ( rs = 0,003 ; P = 0,92 , Tabel 2 ) .

Lihat tabel ini :

Dalam jendela ini Di jendela baru

TABEL 2

Indeks hematologi , jumlah T - sel dan kadar retinol serum untuk ibu hamil HIV -positif di Dar es Salaam Tanzania dan dengan tingkat anemia , n = 10641

Menurut sistem klasifikasi berdasarkan morfologi sel darah merah , 44 % dari semua wanita menunjukkan beberapa bukti dari kekurangan zat besi ( misalnya , hypochromasia pada tingkat " +2 " dan mikrositosis , 6,2 % ; hypochromasia < " +2 " tingkat dan mikrositosis , 7,8 % ; hypochromasia pada setiap tingkat tapi tidak ada mikrositosis , 30,5 % ) . Defisiensi folat , ditunjukkan oleh pengamatan sel-sel makrositik , tidak sangat lazim ( 5 % ) . Pengelompokan perempuan menurut morfologi sel darah merah mereka ke dalam tiga " tingkat " kekurangan zat besi yang disarankan itu sangat berhubungan dengan tingkat hemoglobin dan berarti volume sel ( MCV ) . Di antara perempuan dengan anemia berat ( Hb < 85 g / L ) , > 95 % menunjukkan sel hipokromik dalam hapusan darah mereka dan > 90 % memiliki nilai MCV < 80 fL ( Tabel 3 ) .

Lihat tabel ini :

Dalam jendela ini Di jendela baru

TABEL 3

Asosiasi pada perempuan HIV - positif yang hamil di Dar es Salaam , Tanzania antara klasifikasi morfologi sel darah merah dan kelompok risiko anemia , MCV , ESR , CD4 + count , dan serum retinol , n = 1064

Final disesuaikan OR memprediksi anemia berat ( Hb < 85 g / L ) disajikan pada Tabel 4 . Setelah disesuaikan dengan dampak dari variabel lain dalam model , satu-satunya karakteristik latar belakang yang tersisa terkait dengan anemia berat adalah usia ibu < 30 y , dan tidak memiliki pendidikan dibandingkan dengan beberapa pendidikan . Peserta dengan BMI < 19 kg/m2 lebih dari tiga kali lebih mungkin untuk memiliki anemia berat dibandingkan dengan wanita yang BMI ≥ 24 kg/m2 . Meningkatkan kemungkinan serupa anemia berat diamati untuk langkah-langkah lain status antropometri ( berat badan < 50 kg ; LILA < 22 cm ) . Perempuan yang melaporkan perilaku geophagous selama kehamilan saat ini lebih dari dua kali lebih mungkin untuk menjadi anemia parah dibandingkan dengan perempuan tanpa perilaku tersebut ( Tabel 3 ) .

Lihat tabel ini :

Dalam jendela ini Di jendela baru

TABEL 4

Faktor risiko asosiasi disesuaikan dengan prevalensi anemia berat [ hemoglobin ( Hb ) < 85 g / L ] dan anemia ( Hb < 110 g / L ) di antara perempuan hamil yang terinfeksi HIV di Dar es Salaam , Tanzania1

Kadar serum retinol < 0,70 umol / L secara signifikan terkait dengan meningkatnya kemungkinan anemia berat dibandingkan dengan wanita dengan tingkat > 1,05 umol / L. Dibandingkan dengan wanita tanpa parasit malaria , orang-orang dengan kepadatan parasit > 1000 malaria parasites/mm3 hampir tiga kali lebih mungkin untuk memiliki anemia berat . Wanita dengan CD4 + count < 200/μL lebih mungkin menjadi anemia parah dibandingkan dengan wanita dengan CD4 + hitung ≥ 500/μL ( Tabel 4 ) . Ketika ESR dimasukkan ke dalam model penuh ( sebagai variabel kategoris ) , tingkat ESR > 16 mm / jam secara signifikan dan progresif dikaitkan dengan anemia berat .

Satu-satunya prediktor independen dari anemia didefinisikan sebagai Hb < 110 g / L adalah geophagia , infeksi cacing tambang , kadar serum retinol < 0,70 umol / L dibandingkan dengan wanita dengan tingkat serum retinol > 1,05 umol / L , dan CD4 + sel count < 200/μL . ESR juga sangat terkait dengan anemia pada model terpisah mengontrol semua variabel lain yang menarik . Usia seorang wanita , tingkat pendidikan , status antropometri dan tingkat infeksi malaria tidak berhubungan secara signifikan dengan Hb < 110 g / L baik minyak mentah atau analisis disesuaikan ( Tabel 4 ) .

Sebuah model regresi linier berganda digunakan untuk menentukan besarnya estimasi hubungan antara variabel paparan yang dipilih dan tingkat hemoglobin ( g / L ) . Kurangnya pendidikan dikaitkan dengan tingkat hemoglobin > 6 g / L lebih rendah [interval kepercayaan 95% ( CI ) : -10,64 , 0,01 ] . Geophagia dikaitkan dengan tingkat hampir 5 g / L lebih rendah hemoglobin ( 95 % CI : -8,20 , -2,44 ) . Rendahnya tingkat serum retinol ( < 0,70 umol / L ) dikaitkan dengan tingkat hemoglobin yang > 7 g / L lebih rendah ( 95 % CI : -10,84 , -4,02 ) , dan serum retinol 0,70-1,04 umol / L yang sedikit terkait dengan tingkat yang > 3 g / L lebih rendah ( 95 % CI : -5,97 , 0.41 ) . Kepadatan parasit malaria > 1000/mm3 dikaitkan dengan tingkat hemoglobin yang > 6 g / L lebih rendah dibandingkan dengan wanita tanpa parasit ( 95 % CI : -10,97 , 2,43 ) . Jumlah CD4 + < 200/μL dikaitkan dengan penurunan hemoglobin dari > 5 g / L ( 95 % CI : -10.10 , -1.24 ) .

Bagian sebelumnya

Bagian berikutnya

PEMBAHASAN

Anemia selama kehamilan di Afrika Timur merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting karena efek yang merugikan pada kesehatan ibu dan anak . Di negara-negara dengan prevalensi tinggi infeksi HIV , anemia karena kekurangan gizi yang mendasari dapat ditingkatkan oleh infeksi parasit , kekebalan dikompromikan , dan konsekuensi hematologi peradangan kronis dan sistemik . Ibu hamil yang terinfeksi HIV mungkin memerlukan perhatian khusus dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko kematian ibu dan hasil kehamilan yang merugikan akibat efek anemia .

Dalam penelitian ini ibu hamil tanpa gejala terinfeksi HIV , kami menemukan bahwa 7 % dari sampel memiliki tingkat Hb < 70 g / L , dan lebih dari seperempat ( 28 % ) memiliki kadar hemoglobin < 85 g / L , tingkat di mana rujukan dari fasilitas kesehatan perifer ke rumah sakit kabupaten ditunjukkan . Secara keseluruhan , 8 dari 10 perempuan menderita anemia ( Hb < 110 g / L ) . Prevalensi ini secara substansial lebih tinggi daripada yang dilaporkan dalam sebuah penelitian terbaru tentang > 2000 wanita hamil di Dar es Salaam yang tidak diskrining untuk infeksi HIV , yaitu , 4 % memiliki tingkat Hb < 70 g / L dan 18 % memiliki tingkat Hb < 85 g / L ( Massawe et al . 1996) . Pengaruh beban peningkatan infeksi pada eritropoiesis dapat menjelaskan tingkat yang lebih tinggi dari anemia berat dan ringan pada populasi ini dibandingkan dengan populasi klinik umum .

Sebagian besar wanita dengan anemia berat memiliki karakteristik sel darah merah sugestif dari anemia defisiensi besi ( hypochromasia , mikrositosis ) , meskipun data ini harus ditafsirkan dengan hati-hati dengan tidak adanya langkah-langkah lebih biokimia langsung folat , status B - 12 dan zat besi . Namun demikian , ketika Nhonoli ( 1974 ) mengukur tingkat serum feritin ibu hamil di Dar es Salaam 25 tahun yang lalu , ia melaporkan tingkat yang sama dari anemia defisiensi zat besi . Selain itu , temuan kami ini konsisten dengan Massawe et al . ( 1999b ) yang menemukan bahwa mayoritas wanita anemia adalah kekurangan zat besi serum feritin sesuai dengan tingkat dan MCV . Smear darah perifer wanita yang diklasifikasikan sebagai kekurangan zat besi sesuai dengan kriteria standar (misalnya , feritin serum ) juga menunjukkan sel dengan hypochromasia dan / atau microcytosis . Meskipun pemeriksaan karakteristik sel darah merah kekurangan zat besi mungkin spesifik , metode ini sangat tidak sensitif . Massawe et al . ( 1996b ) melaporkan bahwa prevalensi defisiensi zat besi diperkirakan hampir 80 % menggunakan serum feritin , tetapi hanya 40 % yang menggunakan karakteristik sel darah merah , dan 50 % menurut MCV . Dengan demikian , hasil kami berdasarkan morfologi darah mungkin meremehkan prevalensi defisiensi zat besi pada populasi ini . Namun demikian, mereka konsisten dengan studi lain dari wanita hamil di Tanzania . Perlu dicatat bahwa tingginya prevalensi anemia defisiensi besi belum berkurang dari waktu ke waktu dan tetap menjadi penyebab utama anemia bahkan di antara perempuan yang terinfeksi HIV .

Dalam populasi ini , kami tidak mendeteksi adanya hubungan antara prevalensi anemia atau hemoglobin tingkat berat atau sedang dan stadium klinis penyakit HIV . Namun, perempuan di tahap akhir dari infeksi HIV kurang terwakili dalam sampel ini , dengan demikian , ada sedikit kekuatan untuk mendeteksi hubungan dengan stadium klinis penyakit . Seperti yang diharapkan , ada hubungan antara jumlah CD4 + < 200/μL dan anemia . Salah satu penjelasan adalah bahwa perempuan dengan jumlah CD4 + rendah menderita infeksi kronis sebagai akibat dari gangguan kekebalan dan perkembangan penyakit HIV . Peradangan kronis dan infeksi dapat menyebabkan gangguan eritropoiesis dan hemoglobin yang lebih rendah . Atau , bukti morfologi menunjuk ke tingkat tinggi kekurangan zat besi yang mendasari , kemungkinan akibat status gizi buruk , juga mungkin memiliki efek kausal pada pengurangan kekebalan , yang diukur dengan jumlah CD4 .

Hubungan antara status antropometri miskin dan anemia tidak mengherankan mengingat bukti dari ini dan penelitian lain bahwa anemia defisiensi besi sangat lazim pada populasi ini . Di Tanzania , banyak orang tidak mampu makanan yang kaya zat besi heme , dan faktor diet lainnya atau metode memasak dapat menghambat penyerapan zat besi . Rendah BMI juga dapat menjadi ukuran buang yang merupakan karakteristik dari penyakit HIV lebih lanjut . Mungkin karena itu secara tidak langsung mencerminkan beban infeksi akibat HIV , tetapi juga asupan gizi yang buruk karena ketidaknyamanan atau penyakit , atau kehilangan nutrisi dari diare . Rendahnya tingkat vitamin A , yang dapat berkorelasi dengan status gizi secara keseluruhan miskin dan BMI yang rendah , juga dapat menjadi faktor yang meningkatkan risiko anemia pada populasi ini . Mekanisme hipotesis untuk hubungan antara anemia dan vitamin A adalah tingkat yang memadai vitamin A diperlukan untuk eritropoiesis normal dan transportasi zat besi yang cukup ( Roodenburg et al . 1996) .

Meskipun data dari penelitian ini adalah cross-sectional , temuan bahwa kadar vitamin A < 0,70 umol / L secara signifikan terkait dengan anemia berat konsisten dengan hasil dari percobaan terkontrol . Suharno et al . ( 1993) melaporkan bahwa wanita hamil anemia dari populasi vitamin -kekurangan Indonesia merespon lebih baik untuk suplemen zat besi dengan vitamin A dibandingkan dengan besi tanpa vitamin A. Terutama , proporsi perempuan yang menjadi nonanemic setelah 8 minggu suplementasi dengan vitamin A tetapi tanpa besi adalah dua kali lipat dari kelompok plasebo , dengan perkiraan ukuran independen efek vitamin A pada hemoglobin mencapai 4 g / L untuk setiap unit ( umol / L ) peningkatan vitamin A.

Penjelasan lain , bagaimanapun, adalah bahwa hubungan yang diamati antara retinol serum yang rendah dan anemia dikacaukan oleh faktor lain seperti infeksi atau peradangan . Kami sebelumnya melaporkan bahwa suplementasi multivitamin selama kehamilan terkait dengan peningkatan 13 g / L dalam hemoglobin selama kehamilan , tetapi bahwa suplementasi dengan vitamin A saja tidak dikaitkan dengan perubahan yang signifikan pada tingkat hemoglobin ( Fawzi et al . 1998) . Namun, telah menunjukkan bahwa penurunan kadar retinol serum berkorelasi dengan konsentrasi protein fase akut meningkat meskipun toko hati cukup vitamin A , dan intensitas infeksi malaria dapat menjadi salah satu penyakit tertentu yang mengurangi kadar serum retinol ( Filteau et al . 1993) . Dengan demikian , hubungan antara tingkat serum retinol dan anemia bisa dikacaukan oleh adanya infeksi kronis lainnya yang tidak dapat dikendalikan dalam analisis ini .

Penafsiran ini didukung oleh asosiasi yang kuat kami mengamati antara ESR dan anemia , bahkan setelah mengendalikan jumlah CD4 , infeksi malaria , infeksi cacing tambang dan tingkat serum retinol . Rerata ESR dalam sampel ini diangkat , ini mungkin karena beberapa faktor yang tidak terkait dengan yang terinfeksi / peradangan yang secara langsung meningkatkan ESR seperti suhu lingkungan lebih tinggi di laboratorium dan kehamilan . Selain itu, rasio rendah sel darah merah dengan plasma , yang diukur dalam volume sel dikemas dan indikasi berbagai bentuk anemia , juga mengangkat ESR dengan mendorong pembentukan rouleaux , yang mempercepat sedimentasi . Dengan demikian , asosiasi yang kami amati antara ESR dan anemia yang diharapkan dan kemungkinan tidak sepenuhnya kausal . Namun demikian , kegunaan ESR sebagai indikator klinis infeksi dan peradangan membuat ESR variabel yang menarik untuk memeriksa sebagai faktor risiko untuk anemia pada populasi ini .

Geophagia terkait dengan lebih dari dua kali lipat peningkatan risiko anemia , dan hubungan ini konsisten dengan literatur , yang mencakup banyak laporan tentang hubungan antara geophagia dan anemia ( Danford 1982 , Geissler et al . 1998 , Halsted 1968 ) . Apakah hubungan ini merupakan penyebab atau akibat dari anemia telah diperdebatkan dalam literatur . Beberapa telah memperkirakan bahwa konsumsi tanah liat atau tanah benar-benar mengganggu penyerapan zat besi atau zat gizi lain , sehingga memiliki efek kausal pada kekurangan zat besi dan anemia , namun , studi tentang mekanisme ini memberikan bukti yang bertentangan ( Minnich et al 1968 , Talkington et al 1970 . . ) .

Satu laporan dari Kenya pada geophagia selama kehamilan menemukan bahwa 56 % dari populasi klinik antenatal dilaporkan makan tanah secara teratur, dan bahwa asupan harian rata-rata tanah diperkirakan > 40 g ( Geissler et al . 1998) . Di Tanzania , jenis tertentu dari tanah liat mengeras umumnya dimakan , dan di Dar es Salaam , tanah liat tersebut dijual secara terbuka di pasar untuk konsumsi manusia dengan harga terjangkau .

Diskusi terkini dari pica , salah satu bentuk mana yang geophagia , telah berkonsentrasi pada menyajikan kerangka konseptual pica yang memfokuskan perhatian pada kebutuhan untuk mengembangkan definisi yang konsisten dari pica , studi perilaku prevalensi , mengidentifikasi faktor-faktor risiko untuk pica , mengukur hasil kesehatan yang berhubungan dengan pica dan merumuskan rekomendasi untuk pengobatan dan pencegahan ( Lacey 1990) . Ada sangat sedikit penelitian tentang geophagia di negara berkembang , meskipun ada kemungkinan akan implikasi kesehatan masyarakat yang penting mengingat prevalensi yang tinggi dan kemungkinan efek makan tanah atau pasir status gizi atau infeksi parasit .

Infeksi P. falciparum sangat terkait dengan anemia , hasil yang konsisten dengan temuan dari penelitian lain ibu hamil ( Bouvier et al . 1997 , Shulman et al . 1996 ) dan bayi ( Menendez et al . 1997 ) . Ada hubungan yang terdokumentasi dengan baik antara primipara dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi malaria , anemia dan sebagai konsekuensi ( Fleming 1989) . Dalam populasi kami , meskipun prevalensi malaria lebih tinggi di antara primigravida ( 23,0 % ) dibandingkan dengan multigravida ( 16,4 % ) , tidak ada pengaruh interaktif yang signifikan antara paritas dan malaria pada anemia . Ada kemungkinan bahwa kami tidak melihat interaksi tersebut karena kekebalan spesifik pada kehamilan terhadap malaria pada wanita multipara berkurang akibat infeksi HIV , sebagai studi oleh Verhoeff et al . ( 1999) baru-baru ini disarankan.

Kebijakan nasional Tanzania terus merekomendasikan penggunaan klorokuin sebagai lini pertama pengobatan meskipun penelitian yang menunjukkan bahwa strain yang resisten klorokuin P. falciparum yang lazim di Tanzania ( Hedman et al . 1986 , Premji et al . 1994 ) . Akibatnya , kebijakan pemberian profilaksis klorokuin untuk semua wanita hamil tidak mungkin untuk biaya- efektif mengingat efikasi rendah dan kepatuhan yang berpotensi rendah dengan regimen ( Heymann et al . 1990 , Massele et al . 1997 ) .

Shulman et al . 1999 menunjukkan baru-baru ini di Kenya bahwa pengobatan presumtif perempuan primipara untuk infeksi malaria dengan sulfadoksin - pirimetamin ( SP ) sekali atau dua kali selama kehamilan secara signifikan mengurangi tingkat parasitemia saat melahirkan dan anemia berat . Namun, uji coba serupa di Malawi menemukan bahwa dua dosis pengobatan presumtif dengan SP tidak berpengaruh pada pengurangan parasitemia pada saat persalinan ( Verhoeff et al . 1999 ) , meskipun rezim dua dan tiga dosis tidak meningkatkan pertumbuhan janin bahkan di antara perempuan yang terinfeksi HIV ( Verhoeff et al . 1998) . Studi lain di Kenya oleh Parise et al . ( 1998 ) menunjukkan bahwa pengobatan bulanan dengan SP dari primigravida dan secundigravidae mungkin diperlukan di antara perempuan yang terinfeksi HIV untuk mengurangi prevalensi malaria plasenta saat melahirkan ke tingkat yang dapat dicapai dengan hanya rejimen dua dosis antara perempuan terinfeksi HIV . Ini bukti kuat dari manfaat pengendalian malaria yang efektif selama kehamilan harus diterjemahkan ke dalam kebijakan untuk Tanzania . Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan ketika mengembangkan kebijakan tersebut meliputi kejadian infeksi malaria selama kehamilan , prevalensi infeksi HIV dan bukti bahwa wanita multipara , terutama jika terinfeksi HIV , juga berisiko dari hasil yang merugikan akibat infeksi malaria .

Anemia berat dalam penelitian kami tidak independen terkait dengan A. lumbricoides dan S. stercoralis . Berbeda dengan penelitian lain , kami tidak mendeteksi hubungan independen antara infeksi cacing tambang dan dengan anemia berat ( Stoltzfus et al . 1997 , Weigel et al . 1996 ) . Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar wanita dengan cacing tambang pada populasi urban ini mungkin memiliki beban cacing rendah dan kemudian mengalami kehilangan darah yang relatif rendah . Ada kemungkinan bahwa hubungan dengan anemia yang lebih berat tidak terdeteksi karena penilaian kita terhadap infeksi cacing tambang saat ini vs tidak ada, sehingga menghalangi klasifikasi intensitas infeksi .

Sebagai kesimpulan , tingkat anemia pada ibu hamil dengan infeksi HIV yang sangat tinggi di Dar es Salaam . Dalam penelitian ini , faktor-faktor risiko signifikan yang terkait dengan anemia adalah status antropometri , kadar retinol serum , geophagia , malaria dan jumlah CD4 + . Kebijakan kesehatan masyarakat yang bertujuan untuk meningkatkan kadar hemoglobin harus terus mendukung program-program yang memberikan suplementasi zat besi . Risiko anemia sekunder malaria dapat dikurangi melalui pengobatan yang tepat dan efektif selama kehamilan untuk mengoptimalkan kemungkinan seorang wanita hamil yang terinfeksi HIV memberikan bayi yang sehat . Penelitian kualitatif dan kuantitatif lebih lanjut diperlukan untuk menjelaskan alasan mengapa tanah liat yang dikonsumsi , dan potensi risiko yang terkait dengan geophagia di Tanzania . Jika ini cross- sectional berkorelasi memang berubah menjadi kausal , ini menunjukkan bahwa faktor yang terkait dengan anemia sebagian besar dapat dicegah , dan efek anemia pada kesehatan dan kehamilan hasil ibu di antara perempuan yang terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi bisa diminimalisir dengan penggunaan biaya intervensi kesehatan masyarakat yang efektif dan teknologi layak .

OLEH: (ELSA OCTAVIANI)